證券時報網(wǎng)
2026-03-10 21:17
商業(yè)健康險正迎來新的發(fā)展機遇。
在今年政府工作報告中，商業(yè)健康險被史無前例地兩度提及：不僅將“推出商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄”列為過去一年切實抓好民生保障的重要成果，更在部署今年政府工作任務(wù)時明確提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求。
在業(yè)內(nèi)看來，推動商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展，不僅有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，也有利于促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，通過更為靈活、有效的支付方式，進一步提升創(chuàng)新藥械的可支付性和可及性。
年均復合增長率超20%
過去一年里，一系列政策相繼出臺，為商業(yè)健康險發(fā)展劃定方向、筑牢根基。
2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，明確到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。
同年12月，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），這也是我國首次為商業(yè)健康險建立專門的創(chuàng)新藥品目錄體系。
2026年1月，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國精算師協(xié)會、中國銀行保險資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會、中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司四家機構(gòu)集體發(fā)聲，圍繞健康險高質(zhì)量發(fā)展明確未來布局，包括開展商業(yè)醫(yī)療險凈成本表編制工作、持續(xù)強化行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施支撐能力等。
在政策支持和市場需求的雙重驅(qū)動下，商業(yè)健康險業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴大。中國保險行業(yè)協(xié)會披露的數(shù)據(jù)顯示，近10年，商業(yè)健康險年均復合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險產(chǎn)品超過1.1萬個。
與此同時，商業(yè)健康險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務(wù)能力。早在10年前，行業(yè)就將超過百萬元的CAR-T用藥納入責任清單。目前，市場上大多數(shù)的主流醫(yī)療險產(chǎn)品已包含新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價值技術(shù)。
據(jù)初步估計，2025年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長，年復合增長率達70%。
面向2026年，政府工作報告在部署工作任務(wù)時提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求。
“這表明商業(yè)健康險已正式上升為國家多層次社會保障體系建設(shè)的戰(zhàn)略關(guān)鍵點，標志著商業(yè)健康險的角色定位正從基本醫(yī)保的‘補充者’，向滿足人民群眾多元化、高品質(zhì)健康需求的‘支撐者’加速轉(zhuǎn)變?！北本┡排啪W(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆在接受《國際金融報》記者采訪時指出，國家不僅肯定了商業(yè)健康險在民生保障中的既往貢獻，更明確了其在“健康中國”建設(shè)大局中支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新、通過金融手段服務(wù)實體經(jīng)濟的核心地位，預示著行業(yè)將迎來政策紅利釋放與功能價值重塑的黃金機遇期。
打通創(chuàng)新藥“最后一公里”
需要注意的是，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，基本醫(yī)保定位于“保基本”，主要滿足群眾基礎(chǔ)用藥需求，而高值創(chuàng)新藥、罕見病用藥等“好醫(yī)好藥”的保障仍存在明顯缺口。
據(jù)統(tǒng)計，2024年我國創(chuàng)新藥械支付總規(guī)模達1620億元，其中患者自費承擔786億元，占比48%，患者自付比例依然偏高。
中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳表示，加快發(fā)展商業(yè)健康險，充分發(fā)揮其在創(chuàng)新藥支付中的“補位”和“增效”作用，既能減輕患者自費負擔，解決“用得起好藥”的民生關(guān)切，又能為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新開辟穩(wěn)定的市場化支付通道，實現(xiàn)民生保障與產(chǎn)業(yè)發(fā)展的雙贏。
在此背景下，今年政府工作報告明確將商業(yè)健康險與創(chuàng)新藥械高質(zhì)量發(fā)展深度綁定、協(xié)同推進。鎂信健康高級副總裁、首席商務(wù)官郎立良指出，核心是要構(gòu)建“目錄協(xié)同、支付聯(lián)動、數(shù)據(jù)互通、服務(wù)閉環(huán)”的一體化機制，形成“商保擴保障、藥械強創(chuàng)新、患者得實惠”的正向循環(huán)。
結(jié)合國家政策與地方實踐，郎立良認為可從以下五大維度系統(tǒng)推進：一是強化頂層設(shè)計，完善目錄協(xié)同與政策銜接。建立商業(yè)健康險與創(chuàng)新藥械的準入閉環(huán)機制，同步強化部門政策協(xié)同與地方激勵引導，為“醫(yī)、藥、險”協(xié)同發(fā)展筑牢制度根基。
二是深化支付創(chuàng)新，豐富產(chǎn)品供給與服務(wù)模式。以商業(yè)健康險為核心，統(tǒng)籌推進普惠型、中高端型、專項型等多元化產(chǎn)品供給，創(chuàng)新按療效付費、風險共擔、直付結(jié)算等模式，提升群眾就醫(yī)便捷度。
三是推動產(chǎn)業(yè)聯(lián)動，延伸商保服務(wù)全鏈條。推動商業(yè)健康保險從被動支付向主動參與轉(zhuǎn)型，深度融入創(chuàng)新藥械研發(fā)、準入審核、市場推廣與服務(wù)優(yōu)化全流程，實現(xiàn)保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。
四是推進數(shù)據(jù)互通，強化合規(guī)高效應用。搭建保險、醫(yī)藥、醫(yī)療等多方數(shù)據(jù)共享平臺，在產(chǎn)品設(shè)計優(yōu)化、風險防控管理、臨床決策支持與政策完善升級中，實現(xiàn)數(shù)據(jù)合規(guī)高效應用，提升協(xié)同發(fā)展效能。
五是健全服務(wù)閉環(huán)，保障患者權(quán)益最大化。打通患者就醫(yī)用藥全流程壁壘，提供覆蓋預防、診療、康復的全周期健康管理服務(wù)，同時強化行業(yè)監(jiān)管與消費者權(quán)益保護，讓協(xié)同發(fā)展成果真正惠及廣大群眾。
“通過構(gòu)建科學合理的市場化支付體系，持續(xù)擴大創(chuàng)新藥械保障范圍，不斷完善‘醫(yī)、藥、險’協(xié)同發(fā)展機制，能夠有效提升創(chuàng)新療法的可及性與可負擔性，為健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強勁動力，切實守護人民群眾生命健康?！崩闪⒘颊f。
錨定增長的確定性
盡管前景可期，但國家金融監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)顯示，2025年人身險公司和財產(chǎn)險公司的健康險全年累計總保費收入為9973億元，距離此前業(yè)內(nèi)普遍期待的萬億元大關(guān)還有一步之遙。
對比歷史數(shù)據(jù)，健康險保費收入于2023年突破9000億元大關(guān)，達9035億元；2024年進一步增至9774億元，同比增速為8%；而2025年增速有所放緩，僅為2%。
面向2026年，業(yè)內(nèi)對商業(yè)健康險增長仍抱有期待?！拔覀冋J為伴隨產(chǎn)品創(chuàng)新迭代和科學定價，商業(yè)健康險市場未來發(fā)展空間仍然較大。”東吳證券非銀金融首席分析師孫婷表示。
泰康長壽時代研究院強調(diào)，相對于跨越萬億元臺階，健康險行業(yè)結(jié)構(gòu)性變革的意義更大。展望2026年，中國商業(yè)健康險市場處于十字路口，仍將面臨產(chǎn)品盈利、經(jīng)營模式等不確定性考驗。
不過，該團隊也指出，在不確定性的迷霧中，醫(yī)療險已成為確定性最強的增長極。消費者對更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求將促使中高端醫(yī)療險需求提升。與此同時，AI賦能的“健康支付+健康服務(wù)”模式逐漸成熟，頭部公司憑借資源整合能力，構(gòu)建“醫(yī)、藥、險”閉環(huán)生態(tài)將成為健康險市場競爭的核心戰(zhàn)場。
“商業(yè)健康險跨越萬億元大關(guān)將是行業(yè)從高速增長邁向高質(zhì)量發(fā)展的分水嶺。”楊帆也表示，面向未來，市場紅利將從單純的人群覆蓋轉(zhuǎn)向?qū)Р◇w、老年群體等存量需求的深度挖掘。
而保險公司若要在新階段實現(xiàn)突圍，在楊帆看來，必須堅持供給側(cè)創(chuàng)新，利用科技手段打破數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)從“保健康人”向“保人健康”的經(jīng)營邏輯轉(zhuǎn)型。同時深耕服務(wù)差異化，將單純的資金賠付升級為集預防、診療、康復于一體的綜合健康解決方案，以服務(wù)厚度構(gòu)建競爭壁壘，真正成為人民群眾防范健康風險的堅強后盾。
